Ramón Lindauer is in 2020 toegetreden tot de WAC. Hij is hoogleraar Kinder- en Jeugdpsychiatrie bij het Amsterdam UMC en directeur Academische Werkplaats Kinder- en Jeugdpsychiatrie bij Levvel. Ook werkt hij als kinder- en jeugdpsychiater, systeemtherapeut, TF-CBT-trainer (Trauma Focused Cognitive Behavioral Therapy) /supervisor en EMDR practitioner bij Levvel in Amsterdam.
Ramón, waarom ben je kinder- en jeugdpsychiater geworden?
Ik heb de opleiding volwassenenpsychiatrie gedaan in het AMC. Aan het einde van de opleiding stelde ik mezelf de vraag of de kinder- en jeugdpsychiatrie een vak voor mij zou zijn en dat is het geworden. Ten eerste omdat ik merkte dat bij volwassen cliënten de problematiek vaak al in de adolescentie of eerder begint. Hoe komt dat? Wat maakt dat iemand depressief wordt of een psychose ontwikkelt? Daarnaast leek het mij heel boeiend om niet alleen met kinderen en jongeren te werken maar ook met hun ouders en leerkrachten op school.
Het systemisch vuurtje begon al een beetje aan te wakkeren. Ik vroeg me af: hoe bepalend is de context waarin een kind opgroeit? Wat is de invloed van ouders en hun psychisch welbevinden op de ontwikkeling van hun kind, los van biologische en genetische factoren die een rol spelen? En hoe kun je als kinder- en jeugdpsychiater bijdragen aan een positieve ontwikkeling van het kind en de ouders?
Context bepaalt succes
Heel bepalend voor het succes van de individuele behandeling van een kind is de context. Juist het betrekken van het systeem – breder dan het alleen gezin – ervaar ik als voorwaarde om een behandeling te laten slagen.
Ik heb veel ervaring in de therapeutische pleegzorg en ook gewerkt op de psychiatrische gezinspolikliniek en in de kliniek. Pleegkinderen hebben vaak een uitgebreide traumavoorgeschiedenis en verhuizen helaas vaak van pleeggezin naar pleeggezin. Je hebt als behandelaar dan niet alleen te maken met het kind, maar ook met pleegouders, ouders en vaak meerdere hulpverleners. Ik vind het interessant om niet alleen te kijken wat er met een pleegkind aan de hand zou kunnen zijn en wat het nodig heeft, maar ook om pleegouders te ondersteunen bij het groot brengen van hun pleegkind. Ik wil ouders zoveel als mogelijk betrekken, soms met een andere rol als ouder, namelijk een die meer op afstand is. En daarnaast in de behandeling goed samen werken met alle betrokken hulpverleners.
In situaties van kindermishandeling bijvoorbeeld, heb je soms te maken met ontkennende ouders. Ze ontkennen dat er überhaupt sprake is van kindermishandeling, of zien niet welke gevolgen het heeft voor hun kind. Ze praten er liever niet over uit schaamte, schuldgevoel en/of omdat ze zelf getraumatiseerd zijn. Dit maakt de behandeling van het kind ook gecompliceerd. Het is dus enorm belangrijk dat je als kinder- en jeugdpsychiater goed systemisch leert kijken en denken.
Contact maken
Om verandering teweeg te brengen is het essentieel dat je als behandelaar in staat bent om contact te maken met het kind, de jongere, de ouder en de pleegouder, en om een therapeutische vertrouwensrelatie op te bouwen. Zeker bij onveilig gehechte en getraumatiseerde kinderen is dat een voorwaarde voor een succesvolle behandeling. Zelf heb ik dit geleerd van een aantal opleiders, vooral door ‘af te kijken’ wat zij deden. Zo heb ik veel geleerd van Edu van de Velden.
In ons vak tref je steeds een ander gezin en andere jongeren. De kunst is om telkens uit te vinden hoe je op een goede manier contact maakt en wat er nodig is, vooral bij multi-stress gezinnen. Alleen een behandeling volgens protocol is bij deze gezinnen vaak niet toereikend. We moeten ons steeds blijven afvragen: wat werkt voor dit gezin? In dit vak blijf je je ontwikkelen omdat ieder mens en gezin weer anders is. En dat maakt het zo boeiend.
Werkzame elementen
Er komen steeds meer behandelprotocollen, vaak ook voor dezelfde probleem. Het onderzoek naar deze geprotocolleerde behandelingen heeft veel gebracht. Tegelijkertijd valt het effect van zo’n behandeling in de dagelijkse behandelpraktijk vaak lager uit. Omdat er sprake is van co-morbide problemen, uitval van cliënten en/of omdat de behandeling niet strikt volgens het protocol wordt uitgevoerd. Wat ik interessant vind, is meer te weten over de onderliggende werkzame elementen van behandelingen. Wat zijn gemeenschappelijke elementen in behandelprotocollen voor een specifiek probleem? Wat is daarbij werkzaam?
Zo zijn er verschillende traumabehandelprotocollen waarbij blootstelling aan de traumatische herinnering een werkzaam element is dat in al die protocollen voorkomt. Als je dat weet, kun je gebruik maken van je creatieve mogelijkheden om contact te maken met een kind, jongere en gezin en tegelijkertijd inzetten op die werkzame elementen, zonder in het keurslijf te zitten van een strak behandelprotocol.
Wat voor onderzoek doe je zelf?
Mijn onderzoek richt zich, al sinds ik in opleiding tot psychiater kwam in het AMC, met name op de gevolgen van het meemaken van traumatische gebeurtenissen en de behandeling daarvan. Mijn opleider was Berthold Gersons, een psychotraumatoloog in hart en nieren. Hij attendeerde mij op Bessel van der Kolk, die in die tijd hersenonderzoek deed. Van der Kolk maakte hersenscans van traumacliënten tijdens het activeren van traumatische herinneringen. Daarop ben ik gepromoveerd. Ik heb onderzoek gedaan naar de biologische veranderingen in het brein bij trauma en de effecten van psychotherapie hierop.
Ik volg Bessel van der Kolk nog steeds, bijvoorbeeld als het gaat over het concept van de trauma ontwikkelingsstoornis, die niet is opgenomen in de DSM-5, maar wel inzicht geeft in de gevolgen van vroegkinderlijk trauma.
Mijn huidige onderzoek kun je opdelen in drie delen: longitudinaal onderzoek, diagnostisch onderzoek en behandeleffecten. Onderzoek naar de effecten van traumatische ervaringen op de langere termijn is een voorbeeld van longitudinaal onderzoek. We volgen o.a. kinderen die seksueel misbruikt zijn tot in de volwassenheid. We valideren screeningsinstrumenten en klinische interviews, zoals de CAPS-CA (klinisch interview voor PTSS bij kinderen en jongeren). Ook doen we onderzoek naar verschillende behandelvormen zoals o.a. traumagerichte cognitieve gedragstherapie, EMDR, Parent-Child Interaction Therapy en Integratieve Gehechtheidsbevorderende Traumabehandeling voor Kinderen.
Het interessante aan traumaonderzoek vind ik dat trauma van invloed is op vele factoren die een diagnose overstijgen. Je ziet vaak een opeenstapeling van meegemaakte trauma’s en de gevolgen ervan kunnen heel divers zijn. Veerkracht van kinderen speelt een rol: soms maken kinderen veel mee en doen ze het desondanks relatief goed.
Geen ivoren toren
Onderzoek doe je bij uitstek niet in een ivoren toren. De verbinding tussen onderzoek en de klinische praktijk is ontzettend belangrijk. Bij onderzoek denken mensen vaak aan grote onderzoeken met heel veel respondenten, maar je kunt ook onderzoek doen bij één cliënt en dan verschillende metingen naar het verloop van de klachten doen over een langere periode. Het zit helemaal in mijn systeem om te willen weten: wat werkt?
We hebben in de WAC gesproken over wat we nu zo belangrijk vinden aan wetenschap, en dan komt steeds terug: hoe kunnen we academisch denken bevorderen en mensen enthousiast maken om zelf te kijken: wat levert mijn behandeling nu op voor de cliënt? Uit zo’n vraag komen nieuwe klinische vragen vanuit de praktijk, waar je weer onderzoek naar kunt doen. De klinische praktijk en onderzoek zijn met elkaar verweven.
Laat ik een voorbeeld geven. We hebben de werking van Parent-Child Interaction Therapy (PCIT) onderzocht. Dat is op zich een effectieve behandeling, maar we zagen dat 40% van de ouders vroegtijdig stopten met de behandeling. We hebben toen onderzocht wat daarvan de reden was. Het bleek te gaan om ouders met depressieve klachten die niet meer naar de polikliniek konden komen. Toen we dat wisten, konden we kijken of we ook een thuisvariant van de behandeling konden aanbieden. Het principe van de behandeling bleef hetzelfde maar de therapeut kwam thuis op bezoek. Deze behandeling bleek ook effectief, waarbij het uitvalpercentage zakte naar 15%. Nu kijken we dus, voordat de behandeling start, of er sprake is van depressieve klachten bij de ouders.
We hebben recent een nieuwe variant ontwikkeld, PCIT Virtual Reality. Bij deze variant heeft de ouder de mogelijkheid niet een keer per week te komen om te leren in de behandelsessie, maar dit thuis te doen zo vaak als kan. Door de behandeling te onderzoeken, ontwikkelen we de behandeling steeds verder. Het onderzoek naar PCIT-VR wordt uitgevoerd door Iza Scherpbier en Mariëlle Abrahamse.
Hoe kunnen systeemtherapeuten onderzoek doen in hun eigen praktijk?
Als systeemtherapeut is het heel belangrijk om een onderzoekende mind te hebben. Met één cliënt kun je al onderzoek doen! (N = 1). Stel je cliënt bijvoorbeeld de volgende vragen:
- Hoe heb je de behandeling ervaren
- Heeft de behandeling geholpen?
- Wat heeft het meest geholpen?
- Wat is er veranderd?
- Heb je een advies voor mij als therapeut hoe ik andere cliënten nog beter kan helpen?
Zulke vragen zijn waardevol, dan heb je een onderzoekende houding. Wat ook leuk is, is om een collega te vragen of hij de cliënt of het gezin wil bellen na de behandeling om te horen wat zij van de behandeling vonden. Dat maakt je onderzoek nog wat objectiever. Je kunt dit inbrengen tijdens de intervisie, want je collega heeft dat gezin ook gesproken.
Ik ben heel erg praktisch en kijk wat haalbaar is. Heb je een solopraktijk? Dan kun je tussentijds evalueren en na de behandeling zelf doen. Heb je de mogelijkheid dat een collega de evaluatie doet? Laat je collega dan meekijken. Wijs elkaar op interessante artikelen die van belang kunnen zijn voor de therapiepraktijk.
Er is heel veel mogelijk in het doen van onderzoek, als je echt gemotiveerd bent, een plan hebt en tijd hebt om het uit te voeren, kun je zelfs denken aan promoveren. Heb je iets dat je graag wilt onderzoeken? Misschien kunnen de WAC-leden met je meekijken. In de WAC zitten nu drie hoogleraren die veel connecties hebben. Zij kunnen je in contact brengen met een hoogleraar of universiteit die onderzoek doet op jouw interessegebied. Je kunt voor een promotieonderzoek gaan, maar ook op een andere manier bijdragen. Onderzoek naar systeemtherapie blijft hard nodig!
Reageren? Stuur een mail naar wac@nvrg.nl